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Durham Parks and Recreation - Program Fee Waiver
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Steps
1.
Step One
This section is complete
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2.
Step Two
This section is complete
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3.
Step Three
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4.
Step Four
This section is complete
This section is incomplete
Step One
Language / Idioma
*
-- Select One --
English
Spanish
Continue
Step Two
General Information and Eligibility
Eligibility and Application:
All applicants must complete the application in full to be considered for a Program Fee Waiver. The City of Durham Parks and Recreation Department (DPR) will make accommodations for participants who cannot complete the Fee Waiver Application without assistance. Your application will expire one year from the date of the approval, at that time you must reapply. You may reapply at any time if your public assistance status changes. Please read the following carefully before completing this form.
Approval:
Approval will be based on the information verified by the Durham County Department of Social Services (DCDSS).
Confidentiality:
All Program Fee Waiver Applications are public documents that must be made available to any person upon request. However, in the absence of a request to provide this information, Parks and Recreation Department staff will keep all information strictly confidential.
Registration:
This application does not replace the registration process. You will be required to follow all applicable registration procedures for all programs or activities.
A written response will be emailed to the email address listed on this application advising whether or not your application for the Program Fee Waiver has been approved. You may contact Durham Parks and Recreation Administrative Services at 919-560-4355 if you need further assistance.
I understand
Instrucciones Generales y Procedimiento
*
Solicitud y Elegibilidad:
Todos los solicitantes deben de llenar la solicitud en su totalidad para ser considerado en la eliminación de pago. El Departamento de Parques y Recreación proveerá asistencia a los solicitantes que no puedan llenar la misma. Su solicitud expira al año de su aprobación, en cuyo momento deberá renovar su solicitud para la eliminación de pago. Usted puede actualizar su solicitud si hay cambios en sus beneficios de asistencia pública. Lea con cuidado lo siguiente, antes de llenar la solicitud.
Aprobación:
La aprobación está basada en la información revisada y evaluada por el Departamento de Servicios Sociales del Condado de Durham (DCDSS).
Confidencialidad:
Todas las solicitudes, para la eliminación de pago, son documentos públicos disponibles a cualquiera persona que desee verlos. Sin embargo, mientras no sea solicitado, serán mantenidos en estricta confidencialidad por el Departamento de Parques y Recreación.
Registración:
Esta solicitud no es para reemplazar el proceso de registración. Usted deberá llenar una solicitud por separado, para cada programa o actividades que usted desee registrarse.
Yo entiendo
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|
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Step Three
Applicant's Full Name (First, MI, Last)
*
Email Address
*
Nombre del solicitante
*
Correo electrónico
*
Address
*
Dirección física
*
City
*
State
*
Zip Code
*
Ciudad
*
Estado
*
Código Postal
*
Phone Numbers: (Work)
(Home)
(Cell)
Teléfono: (Trabajo)
(Casa)
(Celular)
Signature Authorization
*
By checking the box in place of your signature, you are indicating that the information provided within this application is correct to the best of your knowledge, and authorizes the City of Durham Parks and Recreation Department to verify the information through the Durham County Department of Social Services.
I understand
Firma de Autorización
*
Con su firma usted indica que la información provista, a su mejor conocimiento, es correcta y usted autoriza al Departamento de Parques y Recreación de Durham a verificar la misma con el Departamento de Servicios Sociales del Condado de Durham.
Yo entiendo
Continue
|
Go Back
Step Four
Verification of Public Assistance Status
*
The undersigned authorizes the City of Durham Parks and Recreation Department to ascertain from the Durham County Department of Social Services (DCDSS) their status as a public assistance client, and authorizes DCDSS to provide information relative to their status as a public assistance client, and authorizes DCDSS to provide information relative to their status as a public assistance recipient. DSDSS is specifically authorized to provide information in the following categories.
I understand
Verificación del proceso de la Asistencia Pública
*
Con mi firma autorizo al Departamento de Parques y Recreación de la Ciudad de Durham a verificar con el Departamento de Servicios Sociales del Condado de Durham como recipiente de asistencia pública, y autorizo al Departamento de Servicios Sociales del Condado de Durham a proporcionar mi información relacionada a mi posición como beneficiario de asistencia pública. El Departamento de Servicios Sociales está autorizado a proveer información específicamente en las siguientes categorías
Yo entiendo
Types of Assistance
*
Please indicate all types of assistance you are receiving from the Durham County Department of Social Services.
Welfare (monthly check)
Food Stamps
Counseling (services)
Medical
Other Hardship (please attached letter of explanation and proof of household income, i.e. recent federal income tax return)
Tipo de Asistencia
*
Indique todos los tipos de asistencia o servicios que usted recibe del Departamento de Servicios Sociales del Condado de Durham.
“Welfare" cheque mensual - (monthly check)
“Food Stamps” - Cupones para alimentos (estampillas)
“Counseling” - Consejería
"Medicare" - "Medicaid"
Otras Dificultades (por favor aneje una carta de explicación y un comprobante de los ingresos del hogar, es decir, una declaración de impuestos federales reciente)
Attach Supporting Documentation
*
Please use DCDSS award letter (Notice of Eligibility) for public assistance documentation.
Additional Documentation
Adjunte Documentos de Respaldo
*
Por favor, utilice la carta de aprobación de DCDSS (el aviso de elegibilidad) para la documentación de asistencia pública.
Documentos Adicionales
Applicant Name
*
(First, MI, Last)
Social Security #
*
(Last Four Digits of Social Security #)
Gender
*
-- Select One --
Male
Female
Other
Birthdate
*
Birthdate
Family Member Name
(First, MI, Last)
Social Security #
(Last Four Digits of Social Security #)
Gender
-- Select One --
Male
Female
Other
Birthdate
Birthdate
Family Member Name
(First, MI, Last)
Social Security #
(Last Four Digits of Social Security #)
Gender
-- Select One --
Male
Female
Other
Birthdate
Birthdate
Family Member Name
(First, MI, Last)
Social Security #
(Last Four Digits of Social Security #)
Gender
-- Select One --
Male
Female
Other
Birthdate
Birthdate
Family Member Name
(First, MI, Last)
Social Security #
(Last Four Digits of Social Security #)
Gender
-- Select One --
Male
Female
Other
Birthdate
Birthdate
Solicitante
*
(Nombre y Apellido)
# Seguro Social
*
(Los último 4 números Seguro Social)
Género
*
-- Select One --
Masculino
Femenino
Otro
Fecha de Nacimiento
*
Fecha de Nacimiento
Dependiente
(Nombre y Apellido)
# Seguro Social
(Los último 4 números Seguro Social)
Género
-- Select One --
Masculino
Femenino
Otro
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Dependiente
(Nombre y Apellido)
# Seguro Social
(Los último 4 números Seguro Social)
Género
-- Select One --
Masculino
Femenino
Otro
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Dependiente
(Nombre y Apellido)
# Seguro Social
(Los último 4 números Seguro Social)
Género
-- Select One --
Masculino
Femenino
Otro
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Dependiente
(Nombre y Apellido)
# Seguro Social
(Los último 4 números Seguro Social)
Género
-- Select One --
Masculino
Femenino
Otro
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Signature Authorization
*
This authorization is given with the understanding that the release of this information is governed by state and federal statutes and regulations, and that the revelation of such information is a criminal violation. Consequently, this authorization is limited to the information necessary to determine my eligibility for services from the City of Durham Parks and Recreation Department and its use to only those individuals necessary in making that determination. This information is given of my own free will and not under duress of any kind.
I agree
Firma de Autorización
*
Esta autorización provista, bajo el entendimiento de la divulgación de esta información es regida por estatutos y regulaciones estatales y federales y que la publicación de tal información es una infracción criminal. Consecuentemente, esta autorización se limita a la información necesaria para determinar mi elegibilidad para los servicios ofrecidos por el Departamento de Parques y Recreación de la Ciudad de Durham y sólo, será manejada por personal asignado para hacer dicha determinación. Esta información es dada por voluntad propia y no bajo presión de cualquier tipo.
Yo entiendo
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Today's Date
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